ایا بیمه تکمیلی شامل دندانپزشکی میشود

یکی از پرهزینه ترین خدمات درمانی هزینه های مربوط به دندانپزشکی است. هزینه های دندانپزشکی در حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد کل هزینه های درمانی در کشور ار شامل می شوند. بیمه دندانپزشکی به عنوان یکی از پوشش های بیمه تکمیلی در نظر گرفته می شود(ایا بیمه تکمیلی شامل دندانپزشکی میشود).

مشکلات و بیماری های دهان و دندان در کشور ما بسیار پرهزینه است به طوری که همه افراد حداقل سالی یکبار به دندانپزشکی مراجعه می کنند.

منظور از بیمه دندانپزشکی در حقیقت پوشش‌هایی برای رفع عیوب و مشکلات و دردهای دندانی است. همین موضوع باعث تمایل بسیاری از افراد به خرید بیمه تکمیلی شده و همچنین ضرورت توجه بیمه‌های پایه درمانی را نسبت به این خدمات نشان‌ می‌دهد. در ادامه به پوشش های بیمه دندانپزشکی می پردازیم:

بهترین پوشش دندان پزشکی بیمه درمان تکمیلی

شرکت های بیمه پوشش های مربوط به بیمه دندانپزشکی را در قالب بیمه تکمیلی ارائه می دهند که برای استفاده از این پوشش در بیمه درمان تکمیلی باید شرایط خاصی را رعایت نمایید یکی از آن شرایط عضویت در شرکت هایی با تعداد نفرات بالای ۵۰ نفر است. هر قدر تعداد نفرات بیشتر شود سقف پوشش دندانپزشکی افزایش می یابد.

اما بیمه سامان اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی انفرادی نمود که در این بیمه نامه هر فرد به تنهایی می تواند این بیمه نامه را خریداری نماید و از پوشش دندانپزشکی استفاده نماید.

شاید بخواهید بدانید: سقف تعهدات دندانپزشکی در طرح های مختلف بیمه درمان انفرادی سامان

 

بیمه تکمیلی دندانپزشکی انفرادی سامان

شرکت بیمه سامان پوشش دندانپزشکی را در قالب طرح های درمان تکمیلی انفرادی ارائه کرده است که این طرح ها از ۱۰۰ هزار تومان تا ۱ میلیون تومان هزینه های دندانپزشکی را در طول یک سال پوشش می دهد. طرح های مختلف بیمه درمان تکمیلی سامان و سقف پوشش دندانپزشکی آن به صورت ذیل است:

طرح مهر سامان: ۱۰۰٫۰۰۰ تومان

طرح سروش سامان: ۲۰۰٫۰۰۰ تومان

طرح شمیم سامان: ۵۰۰٫۰۰۰ تومان 

طرح وصال سامان: ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ تومان 

طرح عقیق سامان: ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ تومان

 

نکات مهم بیمه تکمیلی دندانپزشکی بیمه سامان

• لازم به ذکر است پرداخت خسارت برای خدمات ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه تحت پوشش خدمات دندانپزشکی نیست.
• برای دریافت این پوشش الزامی برای انجام آزمایشات و چکاپ وجود ندارد.

شاید بخواهید بدانید: آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

خدمات بیمه دندانپزشکی سامان چگونه است؟

در بیمه تکمیلی سامان خدمات دندانپزشکی به دو صورت ارائه می گردد:

۱) حالت اول:

در حالت اول بیمه‌ تکمیلی سامان با تعدادی مراکز دندانپزشکی و مطب های دندانپزشکی قرارداد دارد که شما می توانید با دریافت معرفی نامه به این مراکز مراجعه نمایید و از خدمات دندانپزشکی تنها با پرداخت فرانشیز استفاده نمایید.

۲) حالت دوم:

شما‌ می‌توانید به سایر مراکز دندانپزشکی که با بیمه سامان طرف قرارداد نیست مراجعه کنید و از خدمات دندانپزشکی استفاده نمایید.

بعد از مراجعه، امکان دریافت هزینه‌های پرداخت شده از بیمه تکمیلی وجود دارد.

البته ممکن است در بعضی مواقع برای دریافت هزینه از شرکت بیمه نیاز به تأیید پزشک معتمد بیمه یا انجام رادیوگرافی قبل و بعد از درمان داشته باشید.

 

ورود

 

صدور معرفی نامه

ورود

 

مراکز طرف قرارداد 

ورود

 

راهنمای تکمیل خسارت

ورود

 

استعلام آنلاین خسارت درمان

 

بیمیو سامانه آنلاین مشاوره، مقایسه و خرید بیمه سامان است. در وبسایت بیمیو می توانید انواع بیمه نامه های شرکت بیمه سامان را استعلام بگیرید و بیمه نامه مورد نظر خود را آنلاین سفارش دهید. در سامانه بیمیو بیمه‌نامه شما در کوتاهترین زمان توسط کارشناسان صادر شده و به آدرس دلخواه شما ارسال می گردد.

 

بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی

تقاضا برای بیمه درمانی، با توجه به نظریه های اقتصادی، بستگی به نگرش فرد نسبت به ریسک، تنوع،هزینه های پزشکی، اثر بخشی مراقبت های بهداشتی تحت پوشش بیمه، درآمد، و سطح حق بیمه دارد.

در یک مورد ساده، یک بیمه نامه با حق بیمه پرداختی، خدمات درمانی تحت پوشش، و به اشتراک گذاری هزینه (دیداکتبل، بیمه اتکایی، و پرداخت مشارکتی) تعریف می‌شود.

شاید بخواهید بدانید: پاپ کورن بخور آنلاین بیمه درمان تکمیلی بخر

نرخ های بیمه تکمیلی

نرخ های بالاتر هزینه اشتراک و الزامات سختگیرانه تر مراقبت های مدیریت شده ممکن است به هزینه های بالاتر خارج از جیب ولی حق بیمه کمتر منجر شود.

شرکت های بیمه وقتی سود می‌برند که ضریب بار و نرخ هزینه اشتراک گذاری افزایش می‌یابد، تا زمانی که موجب کاهش بیش از حد تقاضا برای بیمه درمانی نشود.

اگر فشار رقابتی بالا باشد، به طوری که کارفرمایان و مصرف کنندگان بتوانند حق بیمه بالا را پرداخت کنند، بیمه با فشار برای کاهش ضریب بار، نرخ اشتراک گذاری هزینه، قیمت، و مقادیر دیگر روبرو خواهد شد.

عوامل موثر بر رقابت در بازار مراقبت های بهداشتی در زیر مورد بحث قرار گرفته است.

شاید بخواهید بدانید: آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

پوشش بیمه های تکمیلی    

در ایران، پوشش بیمه­ های بیمه تکمیلی درمان گروهی طبق مصوبات شورای عالی بیمه به شرح زیر است:

جبران هزینه ­های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود مراقبت روزانه.

(با بیشتر از ۶ ساعت بستری) و نیز آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن برای گروه هایی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و . . . هستند .

هزینه­ های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند، کبد، ریه و پیوند کلیه و مغز استخوان.

هزینه­ های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین تا ۴۰ درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق بیمه ماهانه ۱۵/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است.

سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز نماید.

هزینه­ های پاراکلینیکی

هزینه­ های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش هستند:

• جبران هزینه­ های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن؛ انواع اندوسکوپی،
  ام آر آی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ
  حق بیمه ای معادل ۶/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.
• جبران هزینه­ های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پایه با حق بیمه ۶/۰ در هزار در ماه قابل بیمه شدن ست.
• هزینه ­های جرامی‌مجاز سرپائی شامل: شکستگی­ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
• هزینه­ های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم، حداکثر تا مبلغ ۵ میلیون ریال (دو میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم) با نرخ حق بیمه ماهانه ۱ در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن است.
• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه­های بالای ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۸۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است)
• تخفیف­ها: شرکت های بیمه می‌توانند با توجه به تعداد بیمه شدگان، تخفیف های را در حق بیمه منظور نمایند.

 

بیمیو سامانه آنلاین مشاوره، مقایسه و خرید بیمه سامان است. در وبسایت بیمیو می توانید انواع بیمه نامه های شرکت بیمه سامان را استعلام بگیرید و بیمه نامه مورد نظر خود را آنلاین سفارش دهید. در سامانه بیمیو بیمه‌نامه شما در کوتاهترین زمان توسط کارشناسان صادر شده و به آدرس دلخواه شما ارسال می گردد.

 

 بیمه مسافرتی چیست؟

شرکت های مختلف بیمه گر انواع بیمه های مسافرتی را ارائه می دهند که این شرکت ها هرکدام دارای مزایا و معایب مختص به خود هستند در میان این شرکت ها بیمه مسافرتی سامان به عنوان یک بیمه مسافرتی شناخته شده دارای مخاطبان متعددی است که بیمه گذاران به دلیل برند محبوب سامان و پوشش های منحصربفرد سامان از این بیمه نامه استفاده می نمایند.

پوشش های بیمه مسافرتی سامان نسبت به سایر شرکت های بیمه گرکاملتر و منحصربفرد هست. پوشش های بیمه مسافرتی سامان به قرار ذیل می باشد:

 

 

 

• پرداخت هزینه های پزشکی و بستری در بیمارستان در خارج از کشور
• جابه جایی یا بازگرداندن بیمه شده به کشور در طول مدت سفر در صورت بروز بیماری یا وقوع حادثه
• پرداخت هزینه فوریت های دندانپزشکی
• بازگشت اعضای بلافصل خانواده همراه بیمه شده به کشور
• سفر اضطراری یکی از اعضای بلافصل خانواده
• بازگرداندن جسد متوفی
• مساعدت حقوقی
• سرقت یا مفقود شدن گذرنامه، گواهینامه رانندگی و شناسنامه در خارج از کشور
• بازگرداندن کودکانی که بی سرپرست مانده اند
• ارسال پیام ها و اطلاعات مراجع درمانی در مواقع اضطراری
• بازگشت اضطراری به کشور به دلیل فوت یکی از اعضای نزدیک خانواده
• خدمات مربوط به تاخیر در ورود چمدان ها
• خدمات مربوط به تاخیر در پرواز هواپیما
• حواله وجه نقد
• ارسال وجه الضمان

همانطور که می بینید پوشش های بیمه ممسافرتی سامان کاملترین پوشش و بهترین خدمات را ارائه می دهد.

بیمه نامه مسافرتی سامان اشخاصی را که قصد مسافرت به خارج از کشور دارند تحت پوشش بیمه قرار می دهد و اعتبار آن در خارج از کشور بوده و کلیه خدمات موضوع این بیمه نامه با توجه به قرارداد فی مابین مطابق با شرایط عمومی، توسط شبکه بین المللی شرکت کمک رسانی آکسا تضمین و ارائه می گردد.

بیمیو سامانه آنلاین مشاوره، مقایسه و خرید بیمه سامان است. در وبسایت بیمیو می توانید انواع بیمه نامه های شرکت بیمه سامان را استعلام بگیرید و بیمه نامه مورد نظر خود را آنلاین سفارش دهید. در سامانه بیمیو بیمه‌نامه شما در کوتاهترین زمان توسط کارشناسان صادر شده و به آدرس دلخواه شما ارسال می گردد.

 

 بیمه درمان مسافرتی سامان

بیمه مسافرتی یک بیمه نامه زیرمجموعه بیمه های درمان است پس بیمه درمان مسافرتی سامان چون با جان انسان سروکار دارد پس به لحاظ قیمتی نباید حساسیت نشان داد.

بیمه درمان مسافرتی سامان به عنوان یک برند برتر در حوزه بیمه های درمان مسافرتی کاملترین پوشش ها را ارائه می دهد و این بیمه نامه به تمامی بیمه گذاران این اطمینان را می دهد در صورت بروز خسارت بهترین خدمات را به شما بیمه گذاران و متقاضیان بیمه مسافرتی ارائه دهد. آنچه که در اعلام نرخ بیمه های مسافرتی تاثیرگذار است رده سنی فرد بیمه شده است که این رده سنی به صورت ذیل است:

• کودکان تا ۱۲ سال
• ۱۳ تا ۶۵ سال
• ۶۶ تا ۷۰ سال
• ۷۱ تا ۷۵ سال
• ۷۶ تا ۸۰ سال
• ۸۱ تا ۸۵ سال

شاید بخواهید بدانید: بیمه مسافرتی چیست؟

متغیر دیگری که در اعلام نرخ بیمه مسافرتی تاثیرگذار است بحث مدت زمان سفر است مدت زمان های متداول سفر به صورت ذیل می باشد:

• ۱ تا ۷ روزه
• ۸ تا ۱۵ روزه
• ۱۶ تا ۲۳ روزه
• ۲۴ تا ۳۱ روزه
• ۳۲ تا ۴۵ روزه
• ۴۶ تا ۶۲ روزه
• ۶۳ تا ۹۲ روزه
• شش‌ماهه
• یک‌ساله

منطقه مورد نظر جهت سفر نیز بر حق بیمه مسافرتی نیز تاثیرگذار است در بیمه مسافرتی سامان مناطق مورد نظر جهت سفر به صورت ذیل است:

• کل کشورهای جهان
• کل کشورهای جهان به‌جز آمریکا و کانادا
• کل کشورهای جهان به‌جز آمریکا، کانادا، ژاپن و استرالیا
• کشورهای منطقه شینگن
• کشورهای حوزه خلیج‌فارس
• کشورهای عربی

نکته قابل توجه این است که معمولا ارزانترین بیمه مسافرتی به عنوان بهترین بیمه مسافرتی مطرح نمی باشد بیمه مسافرتی سامان کاملترین و مناسب ترین بیمه نامه را در اختیار شما مسافرین قرار می دهد.

بیمیو سامانه آنلاین مشاوره، مقایسه و خرید بیمه سامان است. در وبسایت بیمیو می توانید انواع بیمه نامه های شرکت بیمه سامان را استعلام بگیرید و بیمه نامه مورد نظر خود را آنلاین سفارش دهید. در سامانه بیمیو بیمه‌نامه شما در کوتاهترین زمان توسط کارشناسان صادر شده و به آدرس دلخواه شما ارسال می گردد.

 

 آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

شما اگر علاقه دارید بیمه تکمیلی خریداری نمایید قبل از هر اقدامی نیازمند به شناخت شرایط خرید این بیمه نامه هست. بیمه درمان تکمیلی به دو صورت انفرادی و گروهی ارایه می گردد.

اگر نیارمند بیمه درمان تکمیلی انفرادی هستید و می خواهید از شرایط خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان اطلاع پیدا کنید این مطلب را تا انتها بخواهید.

بیمه درمان تکمیلی سامان برای بیمه‌گزار چه کاری انجام می‌دهد؟

معمولا همه شما عزیزان دارای دفترچه درمان بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی هستید.

دفترچه های تامین اجتماعی و خدمات درمانی مربوط به بیمه درمان پایه هستند که از طرف نهادهای ارایه می‌شوند. تمامی بیمه شدگان تامین اجتماعی و خدمات درمانی ابتدا از این دفترچه‌ها استفاده می‌کنند.

اما معمولا امکان دارد که هزینه‌های درمان شما عزیزان بیشتر از سقف تعهدات بیمه‌های پایه شود؛ که شما می توانید برای مازاد سقف تعهدات بیمه گر پایه را از بیمه تکمیلی استفاده کنید.

شرایط بیمه تکمیلی انفرادی سامان برای مدت انتظار

در بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان پوشش جراحی ۳ ماه دوره انتظار و پوشش زایمان ۹ ماه دوره انتظار دارد. که بیمه‌گزار جهت استفاده از این دو پوشش باید این دوره را بگذراند.

شاید بخواهید بدانید: سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟

انواع دیگر بیمه تکمیلی

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی سامان بسیار ساده‌تر و راحت تر از بیمه درمان گروهی سامان است.

بیمه درمان گروهی سامان برای شرکت ها و کارخانه ها و سازمان ها صادر می گردد.

تقاضای بیمه درمان گروهی از سوی کارفرمایان و صاحبان مشاغل ارایه می گردد و مطابق قوانین بیمه مرکزی و بیمه سامان، تعداد بیمه شدگان در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان باید بالای ۵۰ نفر باشند و همچنین بیمه تامین اجتماعی یا بیمه پایه آن‌ها نیز باید از طرف همان شرکت یا سازمان رد شده باشد.

اما در بیمه انفرادی هر فرد کافی است که درخواست بیمه تکمیلی را ارایه کند.

شرایط بیمه تکمیلی انفرادی سامان برای استفاده از پوشش زایمان

هزینه زایمان طبیعی یا سزارین توسط شرکت های بیمه گر بازرگانی و بیمه گرهای پایه تحت عنوان بیمه تکمیلی و به عنوان پوشش اضافی در بیمه تکمیلی قرار می گیرد تا هزینه های جراحی، بستری و زایمان را پرداخت نماید.
بیمه زایمان به عنوان پوشش تابعه در بیمه درمان تکمیلی بوده که بطور کلی این خدمات بصورت گروهی یا سازمانی ارائه می شود، اما در شرکت بیمه سامان طرح بیمه تکمیلی برای استفاده از پوشش زایمان بصورت انفرادی یا خانواده نیز قابل تهیه است.

یکی از مهمترین فواید بیمه های تکمیلی برای زایمان، آن است که بیمه شدگان می توانند میزان تعهدات خود را از ۵۰۰٫۰۰۰تومان تا ۵۰٫۰۰٫۰۰۰تومان انتخاب نمایند. در بیمه های تکمیلی انفرادی نیز پوشش زایمان بسته به نوع طرح انتخابی متفاوت و ثابت می باشد.

شاید بخواهید بدانید: نکات ضروری در انتخاب بیمه درمان تکمیلی برای زایمان

شرایط استفاده از پوشش جراحی عیوب انکساری چشم

بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان دارای پوشش جراحی عیوب انکساری چشم است که متقاضیان بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان می توانند با خرید این بیمه نامه برای اعمال جراحی چشم استفاده نمایند البته در صورتی که جمع قدرمطلق نمره هر دو چشم باید بالاتر از ۳ دیوپتر باشد.

شرایط استفاده از پوشش دارو ویزیت

بسیاری از بیمه شدگان تامین اجتماعی و سایر بیمه گرهای پایه نسبت به هزینه های روتین درمانی نیز نگرانی دارند که یکی از این هزینه های درمانی، هزینه های مربوط به دارو و ویزیت می باشد.

بیمه درمان انفرادی سامان، هزینه های ویزیت پزشک و دارو را طبق تعرفه بیمه مرکزی با کسر ۱۰درصد فرانشیز پرداخت می نماید.

در بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان پوشش هزینه‌های دارو و ویزیت و استفاده از خدمات اورژانسی به جز موارد بستری توسط بیمه تکمیلی پرداخت می‌شود.

آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

طرح سروش درمان تکمیلی سامان

 طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان نسبت به طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان داری پوشش های بهتری است.

به عنوان مثال سقف پوشش هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی در این طرح به ترتیب ۵ و ۱۰ میلیون تومان می باشد و هزینه های دندانپزشکی نسبت به طرح مهر ۲ برابر و تا سقف ۲۰۰ هزار تومان است.

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان جزء بیمه‌های اشخاص‌ می‌باشد که شرکت ها و سازمان های کوچک و متوسط به جهت پوشش هزینه‌های درمان کارکنان خود اقدام نمایند.

و شرکت های با تعداد کارکنان کم می توانند از میان طرح های درمان تکمیلی انفرادی سامان شامل طرح های عقیق، وصال، شمیم، مهر و نسیم انتخاب نمایند.

در واقع کارکنان شرکت های کوچک می توانند با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را داشته باشند.

 

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی سامان طرح عقیق

در طرح منتخب پاراکلینیکی گروه دوم: جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوارعضله(EMG) ، نوارعصب(NCV) ، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم تا سقف ۲۵۰ هزار تومان.

جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی: شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی تا سقف ۲۵۰ هزارتومان تحت پوشش است.

 

استثنائات طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان شامل: اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد .

همچنین عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج همچنین جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی صلاح.

شاید بخواهید بدانید: طرح وصال بیمه درمان تکمیلی سامان

یکی دیگر از استثنائات طرح مهر درمان تکمیلی سامان هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر است.

در طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنا چکاپ) تا سقف دویست هزار تومان تحت پوشش قرار می گیرد.

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان پوشش پاراکلینیکی گروه اول شامل جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری تا سقف پانصدر هزار تومان تحت پوشش است.

 

 

 بیمه های درمان تکمیلی در ایران

بیمه های درمان تکمیلی در ایران با وجود تلاش‌های انجام شده از سوی شرکت های بیمه ، سازمان تأمین اجتماعی نتوانشته کل نیازهای درمانی افراد تحت پوشش را تامین کند.

بیمه های درمان تکمیلی در ایران پس از انقلاب اسلامی ایران و از سال ۱۳۷۰ با تصویب شورای عالی بیمه، شرکتهای بیمه گر غیر از تامین اجتماعی مجوز فعالیت خود را در این رشته بیمه‌ها دریافت کردند.

شناخته شده‌ترین نوع این خدمات بیمه ای، بیمه‌های درمان تکمیلی هستند که ” بیمه مازاد هزینه های بیمارستانی” نیز نامیده می‌شود.

بنابراین شرکت‌های بیمه جایگزین سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان‌های مشابه نیستند بلکه نقش مکمل این سازمان‌ها را در ارائه پوشش‌های بیمه‌ای بر عهده گرفته‌اند.

تجربه نشان می‌دهد که در بسیاری از کشورها، برای تحت پوشش قراردادن بسیاری از خدمات درمانی، از بیمه‌های خصوصی استفاده می‌شود. در انگلستان که پوشش بیمه های سلامت در چارچوب بهداشت و درمان به طور فراگیر ارائه می شود.

افراد می توانند برای استفاده از خدمات و مراقبت‌های تشخیصی در بخش خصوصی از بیمه خصوصی استفاده کنند. این عمل راه‌گریزی از لیست انتظار برای دریافت خدمات تخصصی است.

شاید بخواهید بدانید:بیمه درمان تکمیلی سامان طرح عقیق

 بیمه‌های درمان مکمل به اشخاص گردآمده در گروه، عرضه می‌شود و فروش انفرادی آن بسیار محدود است. این گروه دست کم باید شامل پنجاه نفر باشد.

به همین دلیل این بیمه را بیمه درمان گروهی می‌نامند. گروه از نظر شرکت بیمه افرادی هستند که با هدفی بجز خریداری بیمه درمان یا هر بیمه دیگر تشکیل شده باشد.

شرکت‌های بیمه گر جهت ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی برای هر نفر یک مبلغی را به عنوان حق بیمه دریافت می کنند، پرداخت تا مبلغ معینی بابت هزینه‌های درمان شامل:

جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare،

اعمال جراحی مهم با احتساب بند ۱ مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان،

جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری،

جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوارعضله(EMG) ، نوارعصب(NCV) ، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم،

شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی

آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنا چکاپ)

دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت و ارتودنسی و دندان مصنوعی و جراحی لثه)

شاید بخواهید بدانید: پوشش زایمان درمان انفرادی سامان

در طول سال‌های اخیر، عمدتا به دلیل پوشش‌های نامناسب بیمه‌های تامین اجتماعی و سنگین بودن هزینه‌های درمانی، بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان مرکز توجه و استقبال بیمه گذاران واقع شده‌اند.

به عبارتی در کشور ایران، هم بیمه‌گر اولیه که شامل تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، دفترچه های سلامت و بیمه های خدمات درمانی و هم بیمه های درمان تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمانی را پوشش می دهند و بعضا ممکن است، هم‌پوشانی داشته باشند.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان ه دلایل متعددی، از جمله مشخص کردن مرز بین خدمات و تعهدات بیمه‌گر اولیه و تکمیلی، پوشش همه جانبه بیمه درمان تکمیلی انفرادی در برابر تنوع بسیار زیاد روش‌های تشخیصی و درمانی، انحصار بازار بیمه اولیه و … با استقبال خوبی رو به رو شده است و از طرفی استقبال‌کنندگان نیز از رضایت‌مندی خوبی برخوردار هستند.

شاید بخواهید بدانید: مزایای بیمه های درمان تکمیلی انفرادی

هزینه های بیمارستانی بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

هزینه های بیمارستانی بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

 

هزینه های بیمارستانی بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

تخت روز (هتلینگ): معیار مورد نظر شرکت با توجه به نوع اتاق بستری بیمار (خصوصی – دو تخته – سه تختهNICU-POSTCCU-POSTICU-CCU-ICU – تخت نوزادو …) و تعداد شب های بستری می باشد.

در صورتی که بیمار در اتاق خصوصی بستری شده باشد مابه التفاوت اتاق خصوصی و ۲ تخته  بر عهده بیمار خواهد بود.هزینه اتاق ایزوله در موارد ضروری و به تشخیص پزشک معالج یا جراح و تائید پزشک معتمد بیمه قابل پرداخت است (در صورت نیاز هماهنگی با ستاد انجام گیرد.)

 

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

مدت زمان لازم برای محاسبه تخت روز ۶ ساعت می باشد.

تعداد روزهای بستری از تفاضل تاریخ ترخیص و تاریخ بستری بدست می آید و ملاک روز ترخیص و ساعت دستور ترخیص پزشک معالج است.

بجای هزینه تخت Post ICU تخت post CCU محاسبه گردد.

روزهای مرخصی موقت از تخت روز کسر گردد.

بعضی اقدامات درمانی بصورت سرپایی انجام می پذیرد ولی مدت زمان بستری کمتر از ۶ ساعت است و در غالب “گروه بستری” قابل بررسی است به این اقدامات Interventinal (مداخله ای ) نیز می گویند. مانند : آمبولیزاسیون ، نوکئتوتومی ستون فقرات.

از طرفی بعضی جراحی ها مثل ختنه ماهیتاً سرپایی است، حتی اگر بیشتر از ۶ ساعت و در بیمارستان انجام شده باشد. مثل: ختنه ، CTآنژیوگرافی ، آندوسکوپی ، بیوپسی تحت  گاید سونو و….

هزینه تخت روز در مراکز جراحی محدود قابل محاسبه نیست.

نحوه محاسبه تعرفه سوختگی :

در بخش های گرافت در سانتر سوختگی معادل تخت سوختگی محاسبه می گردد.

در بخش های ترمیمی در سانتر سوختگی معادل تخت عادی محاسبه می شوند.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بیمارستانی

اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان یا حسابداری ، بدون خدشه (در صورت هرگونه خط خوردگی مجددا” باید تایید شود)

نکته : در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد ازسوی سازمان

اصل ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان

اصل قبض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، R.I، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ، آنژیوگرافی و …

گواهی از پزشک مشاور مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .

در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه گواهی مبلغ پرداختی از سوی سازمان

پس از تشکیل و چیدمان پرونده کارشناس اداره صدور و خسارت بیمه های درمان تکمیل بودن مدارک پرونده را بررسی می نماید. کارشناس موظف است، چنانچه مدارک ارسالی از جانب بیمه گذار، نماینده و یا مراکز درمانی دارای نقص باشد، موارد نقص را جهت برطرف نمودن به صورت مکتوب به بیمه گذار، نماینده و یا مرکز درمانی اطلاع دهد. بدیهی است کل پرونده نیز باید جهت اجتناب از مفقودی همراه نامه اعلام نقص عودت گردد.

در صورت کامل بودن مدارک کارشناس باید  اطلاعات بیمه گذار ، بیمه شده و بیماری را در  قسمت بالای برگه پزشک معتمد تکمیل نموده و جهت تعیین نوع درمان و کد جراحی ، پرونده خسارت را به پزشک معتمد ارجاع می نماید.

پزشک معتمد از طریق رجوع به کتاب کالیفرنیا ، نوع درمان بیمه شده را تعیین نموده و چنانچه بیمه شده مورد جراحی قرار گرفته باشد کد جراحی مورد نظر که در کتاب کالیفرنیا تعریف شده است را تعیین نموده و نوع درمان بیمه شده به اضافه واحد جراحی مورد نظر را در برگه پزشک معتمد ثبت نموده و تائید می نماید.

 

 

 بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان

۵٫۰

۰۱

.

بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان

بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان عبارت است از:

تعهد بیمه گر به جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی هر یک از بیمه شدگان که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طبق این قرارداد در تعهد بیمه گر قرار گرفته را شامل می گردد.

بیمه شدگان

بیمه شدگان بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان عبارتند از کلیه کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با اتفاق کلیه اعضاء خانواده شان  از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند.

منظور از اعضاء خانواده در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان همسر و فرزندان می باشند.

پدر و مادر  و سایر افراد تحت تکفل که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه گر پایه می باشند نیز می توانند بیمه شوند.

در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار بیمه می باشند.

دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می شوند.

پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.

شابد بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی چیست؟

وظایف و تعهدات بیمه گذار

بیمه گذار و بیمه شده در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان متعهد اند در پاسخ به پرسش های بیمه گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه گر قرار دهند.

اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسشهای بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند  یا عمداً بر خلاف واقع مطلبی را اظهار کند و آن مطالب طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد، بیمه نامه ابطال خواهد شد.

در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره یک و دو ماده پنج برای بیمه گر ارسال نماید.

شاید بخواهید بدانید: راهنمای پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

۱) افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به اعداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از :

همسر اعضاء تازه ازدواج کرده و افرادی که در اثناء سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار خواهند گرفت و افراد جدید الاستخدام به همراه خانواده شان با ارائه مستندات.

تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگان از روز احراز شرایط ورود خواهد بود. (حق بیمه کسر ماه معادل یکماه محاسبه می گردد)

۲)  در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان نوزادان از بدو تولد بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گذار لیست اسامی آنها را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمه گر اعلام نماید.

۳) تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از تاریخ دریافت نامه وی می باشد.

موارد حذف بیمه شدگان عبارت از فوت و یا خروج از کفالت و یا قطع همکاری با ارائه مستندات می باشد. بدیهی است این دسته از بیمه شدگان از تاریخ قطع رابطه حق مطالبه هیچ گونه خسارتی را نخواهد داشت.

لازم به ذکر است در صورت پرداخت حق بیمه تا انتهای قرارداد بیمه شده می تواند پوشش خود و خانواده اش را تا انتهای همان قرارداد حفظ نماید.

در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری و عدم دریافت خسارت ، حق بیمه دوره حذف (از تاریخ دریافت نامه بیمه گذار تا انتهای قرارداد) عودت خواهد گردد. (حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد)

۴) در صورتی که بیمه شده اصلی در طول بیمه فوت کند،

پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده اصلی متوفی ، به شرط پرداخت حق بیمه، صرفاً تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد داشت.

شاید بخواهید بدانید: بهترین بیمه درمان تکمیلی در ایران

میزان حق بیمه

حق بیمه وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر و به نمایندگی از جانب هر یک از بیمه شدگان بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر منوط به دریافت حق بیمه تعیین شده در این بیمه نامه خواهد بود.

چنانچه در تاریخ شروع قرارداد تعداد بیمه شدگان از هزار نفر کمتر باشد اضافه نرخ های زیر برای بیمه شدگان با بیش از سن ۶۰ سال تمام اعمال خواهد شد:

از ۶۱ الی ۶۹ سالگی تمام ۵۰ %

از ۷۰ ســالگــی بـه بالا ۱۰۰ %

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی طرح خانواده

نحوه پرداخت حق بیمه

بیمه گذار مکلف است صرف نظر از تامین یا عدم تامین حق بیمه از طرف هر یک از بیمه شدگان به دلایلی نظیر مرخصی بدون حقوق و زایمان و … ، حق بیمه قرارداد را مطابق اعلامیه بدهکار ارسالی بیمه گر پرداخت نماید.

به شرط آنکه حق بیمه حداکثر دو ماه مانده به پایان قرارداد تسویه گردد.

مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد. در صورت عدم پرداخت بموقع حق بیمه ، بیمه گر میتواند بلافاصله با صدور الحاقی، قرارداد را به حالت تعلیق درآورد و در زمان تعلیق تعهدی در جبران خسارت نخواهد داشت.

بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق، قرارداد با صدور الحاقی رفع تعلیق خواهد شد.

 کم هزینه ،با بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

۵٫۰

۰۱

.

کم هزینه ،با بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

بیمه درمان پایه یکی از ارکان اصلی رفاه و تامین اجتماعی در جامعه بشری بوده که به دلیل تاثیر آن بر سلامت جامعه، اساسی ترین عامل در توسعه اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی هر کشور است. پیشی گرفتن شیب نمودار هزینه‌های بهداشتی و درمانی نسبت به نمودار رشد تولید ناخالص ملی از یک سو، عدم امکان استفاده بیمه‌شدگان از اکثر امکانات درمانی و پوشش ندادن برخی خدمات درمانی در بیمه درمان پایه از سوی دیگر، ضرورت رویکرد جدید به بیمه‌های درمان مکمل را به عنوان یکی از راه‌های بهبود وضعیت بیمه درمان مطرح می کند.

ارزان و با صرفه بودن و تا حدودی به دور از تشریفات بودن بیمه‌های انفرادی، باعث گسترش و توسعه این نوع از بیمه در بین جامعه صنعتی اروپا و امریکا گردیده است. یکی از جنبه‌های مهم که باعث گسترش و تکامل بیمه‌های درمانی گردیده، اهمیت این نوع پوشش‌ها برای جامعه بوده است، زیرا باعث شد که یک رفاه نسبی در جامعه متداول شود و جامعه، کمتر تحت فشار قرار گیرد. یکی از خصایص بارز بیمه‌های گروهی، نحوه پرداخت حق بیمه آن است.

کلیه شرکت های بیمه نظیر شرکت بیمه سامان علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه های درمان تکمیلی بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری، مشارکت و فعالیت نمایند.

تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بیمه های درمان انفرادی سامان براساس قیمت های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی سامان طرح عقیق

بیمه های درمان تکمیلی (مازاد درمان)

در این نوع بیمه نامه ها بیمه گذاران دارای بیمه گر اول یا پایه هستند و بیمه گر دوم متعهد جبران بخشی از هزینه های درمان براساس تعهدات و سایر شرایط مندرج در قرارداد فیمابین می باشد تمام یا بخشی از فرانشیز تعین شده در بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان معمولاً از طرف بیمه گر اول تامین میگردد.

حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههای بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وتایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.

ما به التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.

شاید بخواهید بدانید: سقف تعهدات دندانپزشکی در طرح های مختلف بیمه درمان انفرادی سامان

حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو

حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می شود.

تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می شود همچنان رایگان است.

همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات واسامی ومشخصات داروها  و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می کند.

کلیه بیمارستان ها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.

شاید بخواهید بدانید: مزایای بیمه های درمان تکمیلی انفرادی